Эндометриоз и бесплодие: лечение.
Решение о тактике ведения пациентов с эндометриозом сложное. Каждый случай эндометриоза индивидуален, учесть каждую особенность и провести научное исследование с учетом всех факторов крайне сложно. Научных исследований, отражающих все моменты — нет, а те исследования, которые имеются противоречивы.
При принятии решения играет роль — возраст, длительность бесплодия, семейный анамнез, наличие других жалоб, например, болевого синдрома.
Консервативное лечение бесплодия при эндометриозе.
Консервативная терапия эффективна с точки зрения облегчения болевого синдрома, но данных о ее пользе в отношении лечения бесплодия нет.
По сути все препараты, назначаемые для лечения эндометриоза, подавляют овуляцию. Соответственно ни о какой беременности во время лечения речи не идет.
Для лечения эндометриоза предлагалось множество препаратов : гестагены и комбинированные гестаген – эстрогенные препараты, агонисты и антагонисты релизинг гормона, даназол, и самое последнее ингибиторы ароматазы.
Несколько исследований ссылка, ссылка, ссылка показали , что гестагены и гонадотропин-релизинг гормон не приносят пользы в отношении лечения бесплодия при минимально и умеренно выраженном эндометриозе. От даназола тоже неэффективно ссылка.
Вероятность наступления беременности в течение двух лет была одинаковой в двух группах женщин, одна из который получала лечение агонистами гонадолиберинов, а вторая не получала никакой терапии.
В небольшой работе было показано отсутствие эффекта от гестагенов : изучались две группы женщин в течение одного года, одна из которых получала лечение, а вторая группа — нет.
Назначение гестринона не показало никакой разницы в сравнении с плацебо, даже у тех, у кого проявления эндометриоза исчезли. Частота наступления беременности была 25% в группе с гестриононом и 24% с плацебо. Даже у тех, у кого при повторной лапароскопии не было обнаружено очагов эндометриоза, частота беременности составила 30% , а у тех у кого очаги остались – 25%. Эти цифры сопоставимы с частотой наступления беременности при бесплодии неясного генеза, ссылка.
В обзоре, включившим в себя результаты лечения 800 бесплодных женщин с эндометриозом, было показано, что терапия, направленная на подавление овуляции не несет преимуществ с точки зрения наступления беременности в сравнении с плацебо, ссылка.
Таким образом, консервативная медикаментозная терапия не улучшает шансы на зачатие при эндометриозе I-II стадии.
В отношении лечения бесплодия при эндометриозе с помощью ингибиторов ароматозы ссылка , селективных ингибиторов рецепторов к эстрогенам ссылка , антагонистов к прогестерону ссылка, и селективных модуляторов рецепторов к прогестерону данных недостаточно.
Оперативное лечение бесплодия при эндометриозе.
При I-II стадии эдометриоза аблация («прижигание») очагов эндометриоза у женщин с бесплодием дает небольшой положительный эффект ссылка. При тяжелых распространённых формах эндометриоза хирургическое лечение дает более значимый положительный эффект ссылка.
При тяжелых формах эндометриоза самой острой проблемой остается удаление эндометриоидных кист яичников. Размеры кисты 4 и более см требуют удаления кисты. Оперативное лечение увеличивает шансы на зачатие, но необходимо понимать, что после удаления кисты овариальный резерв будет снижен.
Хотя и нет исследований, подтверждающих, что такой подход увеличивает результативность ЭКО, но удаление эндометриоидной кисты может облегчить проведение пункции и возможно улучшит ответ яичников на стимуляцию.
Повторное оперативное лечение эндометриоза с целью увеличения шансов на беременность не приносит результата. Вместо повторной операции лучше прибегнуть к ЭКО.
В одном небольшом исследовании приняли участи 41 женщина с тяжелой формой эндометриоза, перенесших по крайней мере одну операцию в связи с эндометриозом. 23 из них пошли сразу на программу ЭКО/ИКСИ и 18 на повторную операцию. Частота наступления беременности после двух циклов ЭКО составила 70%, тогда как кумулятивная частота наступления беременности в течение 9 месяцев после операции лишь 24%. Поэтому если оперативное лечение эндометриоза не привело к восстановлению фертильности, то вместо повторной операции лучше сразу проводить лечение с помощью ЭКО.
Комбинированная терапия — операция плюс медикаментозная терапия.
Комбинированная терапия эндометриоза состоит из проведения пред или послеоперационного консервативного лечения в сочетании с операцией.
Теоретически, проведение консервативного лечения до операции должно давать преимущества. ДО операции – уменьшение очагов эндометриоза, снижение их кровоснабжения, что должно облегчить их иссечение. Терапия ПОСЛЕ операции поможет «задавить» те очаги, которые не удалось убрать при операции.
Однако доказательств, что пред- или послеоперационная терапия увеличивает вероятность наступления беременности — нет.
После операции возможна выжидательная тактика или проведение стимуляции овуляции и искусственной инсеминации, хотя эффективность инсеминации в этой ситуации менее 10%.
Крайне важным при принятии решений является возраст женщины. После 35 лет наблюдается серьезное снижение шансов на зачатие ребенка. В связи с этим решение об использовании более эффективных технологий (стимуляция овуляции + инсеминация, либо проведение программы ЭКО+ИКСИ) должно приниматься раньше.
Стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация у пациентов с эндометриозом.
Ряд исследований показал, что, стимуляция овуляции в комбинации с ИИ увеличивает вероятность наступления беременности у пациенток с эндометриозом. В таблице представлены данные разных исследований.
.
| Вероятность наступления беременности в течение одного менструального цикла у женщин с эндометриозом I—II стадии (в процентах) . | |||||
| Вид лечения | Группы | ||||
| Бесплодия неясного генеза | Бесплодия связанное с эндометриозом | ||||
| Reference | Guzick et al. | Deaton et al. | Chaffkin et al. | Fedele et al. | Kemmann et al. |
| Отсутствие лечения | 2 | 3.3 | – | 4.5 | 2.8 |
| Внутриматочная инсеминация (ИИ) | 5 a | – | – | – | – |
| Клостилбегит | – | – | – | – | 6.6 |
| Клостилбегит /(ИИ) | – | 9.5 a | – | – | – |
| Гонадотропины | 4 a | – | 6.6 | – | 7.3 a |
| Гонадотропины /(ИИ) | 9 a | – | 12.9 a | 15 a | – |
| ЭКО | – | – | – | – | 22.2 a |
Эффективность лечение бесплодия с использованием сочетания — стимуляция овуляции + искусственная инсеминация, одинакова у женщин с прооперированным эндометриозом I-II стадии и женщин с бесплодием неясного генеза ссылка.
Читайте также:
Эндометриоз и бесплодие: эффективность лечения с помощью ЭКО.
Эндометриоз и бесплодие. Эндометриодные кисты: что с ними делать?