Беременность, полученная с помощью ЭКО дорогая во всех смыслах. И существует огромное желание сохранить ее и довести до финала.
Вокруг ведения беременности после ЭКО существует огромное количество домыслов и мифов. Очень часто врачи в женской консультации боятся «ЭКОшных» беременностей.
В чем же особенности беременности после ЭКО и вообще существуют ли они?
Чтобы разобраться в этом вопросе его нужно разделить на несколько частей:
- Есть ли особенности или нет?
- С чем они связаны?
- Дело в технологии или особенностях пациентов?
- Как технология влияет на течение беременности?
- Как технология ЭКО может снизить риски осложнений беременности по сравнению с рисками при самостоятельно возникшей беременностью?
- Поддержка беременности после ЭКО
Есть ли особенности или нет?
Некоторые осложнения при беременности после ЭКО встречаются чаще, некоторые с такой же частотой, но есть и те, которые встречаются реже. Остановимся на нескольких наиболее актуальных.
Выкидыши.
Выкидышем заканчивается каждая шестая беременность. Риск выкидыша растет с возрастом. Так в 30 лет риск потерять беременность 8 %, а в 45 лет 50-70%. Причина выкидыша в половине случаев неизвестна. В случае беременности после ЭКО риск выкидыша не увеличен, а при использовании преимплантационной генетической диагностики даже снижен.
Внематочная беременность.
Риск внематочной беременности составляет 1%. Цифра эта одинакова и для спонтанной беременности и для беременности после ЭКО. При ЭКО эмбрион помещают непосредственно в полость матки, но все же он может попасть в маточную трубу. Не совсем понятно, как это происходит. Возможно играет роль своеобразный «подсасывающий» эффект маточной трубы. Этот эффект возникает из-за нарушения перистальтики и движения ворсинок. А возможно это сам эмбрион в поиске оптимального места «забредает» в маточную трубу.
Многоподие.
Многоплодие считается осложнением беременности. При наличии двух и более плодов увеличиваются все акушерские осложнения, наиболее значимое из них это преждевременные роды. Резкий скачок частоты многоплодия в последние 20 лет связан с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. В попытке увеличить эффективность ЭКО в полость матки переносили по 2 и более эмбрионов. Связано это было с двумя причинами: во-первых, шансы каждого эмбриона были низкими и, во-вторых, не было эффективной криоконесервации эмбрионов.
Сегодня с точки зрения технологии эта проблема решена. Необходимости переносить два и более эмбрионов больше нет. А значит и риск многоплодия после ЭКО можно свести к уровню риска при спонтанной беременности.
Преждевременные роды.
Преждевременными считаются роды до 37 недель беременности. Причины преждевременных родов разные и далеко не всегда понятно, почему они возникли. Недоношенные дети чаще болеют, у них выше риск инвалидности и смерти. При беременности после ЭКО вероятность преждевременных родов выше. Риск этот сохраняется даже если исключить многоплодные беременности, полученные с помощью ЭКО.
Пороки развития.
Внутриутробное нарушение развития ребенка может быть связано с хромосомными аномалиями, генетическими нарушениями, воздействием вредных факторов на определённых сроках развития. Отделить роль пациента и технологии сложно. Но в 2012 году было опубликован мета-анализ, в котором было показано, что сами по себе технологии ЭКО не влияет на риск пороков развития. Проблема кроется в пациентах.
Преэклампсия (гестоз, токсикоз).
Одним из самых частый и грозных осложнений второй половины беременности является состояние, при котором повышается давление, появляются отеки и белок в моче. Оно имеет разные названия -токсикоз, гестоз, преэклампсия.
Помимо указанных проявлений часто наблюдется задержка развития плода. Риск этого состояния при беременности после ЭКО увеличивается, особенно о в случаях, когда использовалась донорская яйцеклетка.
Почему увеличиваются риски?
Пары, обращающиеся к врачу для проведения ЭКО, в среднем старше, имеют сопутствующие заболевания и отягощенный фактор в виде самого факта бесплодия.
Очень сложно расплести клубок причинно-следственных связей, отделить одно от другого. Чтобы сравнивать какой-либо фактор, его роль, необходимо иметь две абсолютно одинаковые группы, отличающиеся лишь по одному фактору. В случае беременности после ЭКО или спонтанной беременности группы всегда будут отличаться по факту наличия или отсутствия бесплодия. Поэтому выводы делать нужно очень острожно.
В 2012 году было опубликовано исследование. Оценивалось течение беременности и родов в зависимости от длительности предшествовавшего бесплодия. Оказалось, что наиболее значимым была длительность бесплодия, а не способ, которым она была достигнута. Т.е. чем дольше было бесплодие, тем тяжелее протекала беременность. Другое исследование 2001 года оценивало пары с бесплодием неясного генеза, у части которых наступила беременность. Результаты были похожи. Роль играла длительность бесплодия , но метод достижения беременности.
Играет ли роль сама технология ЭКО на риск осложнений при беременности?
Стимуляция яичников.
Во время стимуляции яичников назначается фолликулостимулирующий гормон. Он помогает дозреть всем фолликулам, которые начали развиваться в этом менструальном цикле. Без этой помощи созреет всего один фолликул, остальные пропадут. Помимо яйцеклетки в фолликуле образуются эстрогены. Эстрогены — это главные женские гормоны, они влияют на огромное количество клеток в организме. Но нас прежде всего интересует их влияние на эндометрий. В обычных концентрациях это влияние положительное, при избытке скорее отрицательное. Когда во время стимуляции растет несколько фолликулов они все выделяют эстрогены, много эстрогенов, больше чем нужно. Кроме того, во время стимуляции часто наблюдается раннее повышение прогестерона. Эти гормональные изменения ведут к снижению шансов эмбриона на имплантацию, а при наступлении беременности к увеличению риска акушерских осложнений. Выходом из этой ситуации является криоконсервация всех эмбрионов и перенос эмбриона в естественном цикле. В этом случае риски осложнений существенно снижаются.
Перенос оттаянного эмбриона в естественном цикле.
Негативное влияние стимуляции на эндометрий можно убрать, если переносить эмбрион в естественном цикле. В этом случае не требуется стимуляция, а лишь наблюдение за физиологическими изменениями в яичниках и эндометрии. В нужный день эмбрион помещают в полость матки. Для организма такая беременность будет совершенно обычной, ведь в его работу никто не вмешивался. Поэтому и риски будут такие же, как и при самостоятельной беременности (или ниже, но об этом позже).
Недостаточность желтого тела.
Для поддержания наступившей беременности требуется прогестерон. Прогестерон действует прежде всего на эндометрий, меняет его под нужды эмбриона. Образуется прогестерон в яичнике, в желтом теле, на месте овулировавшего фолликула.
Во время стимуляции яичников для предотвращения ранней овуляции назначают препараты. Эти лекарства мешают не только ранней овуляции, но и мешают формированию полноценного желтого тела. Из-за этого требуется назначение прогестерона извне в течение нескольких первых недель до тех пор, пока плацента полностью не начнет выделять прогестерон в достаточном количестве.
Перенос в полость матки нескольких эмбрионов
Многоплодие после ЭКО это почти всегда предотвратимое осложнение. Его называют ятрогенным, т.е. вызванное врачом. При наличии эффективной криоконсервации необходимости переносить два и более эмбрионов – нет. Поэтому и риск этого осложнения после ЭКО можно довести до уровня риска при самостоятельной беременности.
Как технология ЭКО может снизить риски осложнений беременности по сравнению с рисками при самостоятельно возникшей беременностью?
Исключение хромосомных и моногенных заболеваний.
Когда технология ЭКО может помочь добиться лучших результатов в сравнении со спонтанной беременностью. Пока это касается снижение риска выкидышей и предотвращения зачатия детей с хромосомными аномалиями и моногенными заболеваниями.
Выкидыши в сроке до 12 недель беременности в 50-70% случаев связаны с хромосомными аномалиями эмбриона. Родители при этом обычно имеют нормальный набор хромосом (кариотип). Риск этих аномалий растет с возрастом. При тяжелых аномалиях беременность останавливается в развитии, при относительно легких может закончится рождением больного ребенка, например, с синдромом Дауна.
Проведение ЭКО с преимплантационным генетическим скринингом существенно снижает риск выкидышей и исключает рождение детей с хромосомными аномалиями. Особенно выражен положительный эффект у женщин старше 35 лет.
Поддержка беременности после ЭКО
Какие препараты, с какой целью и как долго?
Особенность ведение беременности после ЭКО связана с двумя фактами:
- Индивидуальные особенности женщины, ее заболевания и состояния, влияющие на течение беременности.
- Необходимость гормональной поддержки, связанная с технологией ЭКО.
Первая группа особенностей чрезвычайно широка и требует разных подходов: от стандартной помощи при беременности до высокотехнологичных вмешательств.
Вторая группа в основном связана с восполнением функции желтого тела, если требуется. Для восполнения функции желтого тела, а именно образования прогестерона, назначают недостающие гормоны извне.
Кроме прогестерона, никакие другие препараты не требуются.
Прогестерон может вводится различными путями: внутримышечные инъекции, таблетки, влагалищные свечи и гели.
Назначаемы дозы препаратов достаточны для поддержания беременности, даже если собственные яичника не будут работать совсем. По этой причины особого смысла мерить свой прогестерон нет.
Некоторую особенность имеет поддержка беременности при переносе размороженного эмбриона в естественном цикле. В этом случае есть свое полноценное желтое тело. И если оно справляется со своей работой, то никаких препаратов больше не требуется. Узнать это можно измерив прогестерон в крови.
Как долго должна продолжаться терапия.
Прогестерон нужен в течение всей беременности. В первые недели его источником является желтое тело, потом плацента. Смена происходит постепенно в период с 7 по 12 неделю. Традиционно прогестерон назначали до 12 недель беременности. Но на этот счет существуют различные взгляды: отмена сразу после получения результатов ХГЧ, после определения сердцебиения эмбриона, в 8 недель, в 10 или 12. Мета-анализ опубликованный в 2012 году показал отсутствие разницы между этими подходами с точки зрения выкидышей, прогрессирующей беременности и частоты родов.