Как увеличить тонкий эндометрий в программе ЭКО?

Эстрогены

Как известно, эстрогены оказывают огромное влияние на эндометрий. Именно эстрогены вызывают рост и деление клеток эндометрия. Назначение эстрогенов в виде таблеток (прогинова) или трансдермальное введение (дивигель) позволяет добиться роста эндометрия. Назначение эстрогенов помогает в подавляющем большинстве случаев.

Однако эстрогены даже в больших дозах не всегда работают. Например, при стимуляции клостилбегитом эстрогены будут не в состоянии повлиять на эндометрий, так как рецепторы к эстрогенам будут заблокированы клостилбегитом. Или при синдроме Ашермана, когда нет нормальной эндометриальной ткани, у эстрогенов просто не будет точки приложения.

Но даже в отсутствии клостилбегита или синдрома Ашермана может отсутствовать адекватный рост эндометрия на фоне назначения эстрогенов.

Что еще можно назначить?

Эстрогены + ХГЧ.

ХГЧ (хорионический человеческий гонадотропин) выделяется эмбрионом сразу после имплантации. Именно его и определяют при диагностике беременности. В эндометрии присутствуют рецепторы не только к эстрогенам и прогестерону, но и к ХГЧ. В небольшом исследовании, было предположено, что добавление ХГЧ на фоне терапии эстрогенами может улучшить рост эндометрия. 17 пациентам кроме эстрогенов давали еще ХГЧ в течение 7 дней, до назначения прогестерона. В среднем толщина эндометрия увеличилась с 5,2 мм до 6 мм. У 35% толщина увеличилась даже на 20%, у 17% толщина эндометрия достигла 7 мм. А у 29% толщина совершенно не изменилась. В конце концов у 7 из 17 пациентов наступила беременность.

Другое исследование, чуть более крупное (28 человек), та же схема лечения, эндометрий увеличился с 5 мм до 7,85 мм.

GM—CSF (Granulocyte Macrophage Colony—stimulating factor, Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор).

GM-CSF выделяется лейкоцитами, и влияет на поведение других клеток. Этот протеин играет важную роль в репродукции. В период овуляции он обнаруживается в маточных трубах и в матке, как раз в то время, когда происходит оплодотворение и раннее развитие эмбриона. Считается, что GM-CSF защищает эмбрион от чрезмерного стресса, останавливая процесс дегенерации клеток.

Небольшое исследование показало, что введение GM-CSF в полость матки увеличивает толщину эндометрия до минимально приемлемой толщины. В этой работе четырем женщинам, у которых назначение эстрогенов не приводило к росту эндометрия, полость матки орошали GM-CSF. Увеличение толщины эндометрия происходило через 48 часов. У всех четырех женщин наступила беременность, хотя у одной имплантация произошла вне полости матки.

В другой работе, которая явилась продолжение предшествующей, в полость матки вводили GM-CSF, делали УЗИ через 48 часов и при необходимости повторяли введение GM-CSF. Всего в исследовании приняли участие 21 женщина, у всех эндометрий исходно был меньше 7 мм, другие методы лечения им не помогли (эстрогены, виагра, бета-блокаторы). Средняя толщина эндометрия увеличивалась с 6,2 мм до 9,3 мм.

Гистерорезектоскопия, адгезиолизис (рассечение спаек).

Лечение синехий полости матки выполняется с помощью гистероскопии, используется либо ножницы, либо какие-то виды энергий.

Терапию можно считать достаточно эффективной. В одном исследовании приняли участие 187 пациенток с той или иной степенью выраженности спаечного процесса полости матки. Спайки варьировали от легких пленочных спаек, до выраженных фиброзных сращений. Менструации различались по количеству от аменореи (отсутствие менструации) до гипо- и дисменореи.

Из 187 у 143 женщин после проведённого лечения наступила беременность. Шансы зависели от выраженности спаечного процесса: с легкой степенью беременность наступила у 81,3% с тяжелой у 31,9%.

Изменение кровоснабжения эндометрия.

В теории увеличение кровотока в сосудах, снабжающих, в том числе эндометрий, должно увеличить его рост.

В отношении оценки кровотока есть серьезная проблема. Измеряется кровоток с помощью УЗИ, но не все специалисты оценивают кровоток одинаково, даже один и тот же специалист может дать разные результаты. Т.е. у нас нет надежного инструмента, позволяющего оценить значимость кровотока. Мы можем это сделать лишь косвенно. Что в кровотоке измеряют? Нам важно, как быстро кровь течет по сосудам, и насколько легко она это делает. Кровь проталкивается по сосудам с каждым сокращением сердца, т.е. скорость увеличивается, стенки сосудов оказывают сопротивление, поэтому вне сокращения скорость снижается. По сути, измерение скорости в систолу и диастолу и позволяет оценивать кровоток, абсолютную скорость не всегда удается оценить. Чаще всего используют индекс резистентности (ИР) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока. RI = (S-D)/S. Индекс резистентности имеет характерное для каждого сосуда значение.

Тем не менее, исследования влияния различных препаратов на кровоток в сосудах матки проводятся. В одной из работ пациентов с толщиной эндометрия менее 8 мм и высоким индексом резистентности (кровь почти останавливалась в сосудах вне сокращения сердца) в радиальной артерии (сосуд максимально близкий к эндометрию) разделили на три группы. Первая группа получала витамин Е, вторая L-аргинин (аминокислота, превращается в оксид азота, который расширяет сосуды) и третья группа принимала виагру (действует тоже через оксид азота и способствует раскрытию сосудов).

Были получены интересные результаты: витамин Е у половины пациентов улучшил индекс резистентности, кроме того витамин Е улучшил рост желез эндометрия, развитие сосудов и увеличил экспрессию эндотелиального фактора роста (белок способствующий росту сосудов).

L-аргинин улучшил индекс резистентности у 89% и толщину эндометрия у 67%.

Виагра (силденафил) улучшил индекс резистентности и толщину эндометрия у 92%.

В контрольной группе улучшения наблюдались только в 10%.

Группы были очень маленькие поэтому к полученным результатам следует относиться осторожно.

Пентоксифилин и витамин Е.

Пентоксифилин известен тем, что влияет на реологические свойства крови, способствует ее «текучести», витамин Е кроме влияния на обмен стероидов, на формирование сосудов, известен своим участием в обмене половых стероидов. Французские исследователи изучали влияние длительной комбинированной терапии пентоксифилина и токоферола (витамин Е) на толщину эндометрия у пациентов, страдающих бесплодием и имеющих тонкий эндометрий (менее 7 мм). Всего в исследовании приняли участие 368 женщин. У 15% эндометрий не улучшился, у 67% эндометрий пришел в норму и у 18% эндометрий вырос, но не достиг целевых значений.

Между тем подводя черту по сказанному, можно сказать, что на сегодняшний день нет неопровержимых доказательств, что та или иная методика борьбы с тонким эндометрием помогает.

Аспирин.

Аспирин назначают в программах ЭКО по разному поводу, в том числе и для улучшения толщины эндометрия. Хотя на сегодняшний день нет достаточных оснований его использовать.

Заключение.

Несмотря на все выше сказанное проблема тонкого эндометрия остается нерешенной. В одном из последних обзоров, касающихся проблемы тонкого эндометрия был сделан вывод об отсутствии достаточных оснований о рекомендации того или иного метода коррекции тонкого эндометрия. Кому-то может помочь тот или иной метод лечения. Рассчитывать, что один и тот же метод поможет всем нельзя. Начинать следует с назначения эстрогенов, увеличивая при необходимости дозу, цель: эндометрий более 7 мм. Если эстрогены не помогают, можно использовать все остальные описанные методики с равной степенью успешности.