Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – одно из наиболее частых эндокринных заболеваний женщин детородного возраста.

Оно проявляется себя комбинацией симптомов:

  • гиперандрогения (увеличение мужских половых гормонов),
  • отсутствие овуляции
  • характерные поликистозные изменения яичников (мультифолликулярные яичники).

Часто при СПКЯ наблюдается инсулинорезистентность и ожирение.

СПКЯ очень многогранное заболевание. В разные периоды жизни женщины оно поворачивается одной из своих сторон. В молодом возрасте на первое место выходят бесплодие, связанное с отсутствием овуляции и проявления гиперандрогении (избыточный рост волос, жирная кожа и угревая сыпь).

В зрелом возрасте наиболее актуальными становятся ожирение, гиперинсулинемия, сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, увеличивается риск развития рака эндометрия.

Риск рака эндометрия связан с гормональными нарушениями: относительным или абсолютным избытком эстрогенов, низким уровнем прогестерона. Одной из функций прогестерона является защита эндометрия от избыточной активности эстрогенов. При СПКЯ овуляция отсутствует, значит нет и желтого тела, и некому вырабатывать прогестерон. Поэтому противодействовать эстрогенам некому.

 

Об СПКЯ говорят, если есть 2 из 3   критериев (Rotterdam 2003):

 

  1. Клиническое или биохимическое проявление высоких уровней андрогенов в отсутствии других причин.
  2. Олиго- или ановуляция (редкие овуляторные циклы или их отсутствие)
  3. Характерная УЗ – картина яичников: наличие более 12 фолликулов в каждом яичнике и/или увеличение объема яичников более 10 мл. Из-за такой особенности их еще называют мультифолликулярные яичники.

 

Почему развивается СПКЯ?

 

Полная картина развития СПКЯ до сих пор неясна. Гиперандрогения и ановуляция, сопровождающие СПКЯ, могут быть вызваны нарушениями в:

  • Яичниках (избыточная продукция андрогенов, отсутствие созревания фолликулов и овуляции)
  • подкожно жировой клетчатке (избыток способствует инсулинорезистентности, и является источником синтеза эстрогенов, часто лишним)
  • гипоталамо-гипофизарной системе (нарушение механизма регуляции и синтеза ЛГ и ФСГ) – самая главная причина

 

Выше я уже упоминал инсулинорезистентность. Что это такое? Под инсулинорезистентностью понимают устойчивость клеток к действию инсулина. Основная роль инсулина – облегчение транспорта глюкозы внутрь клетки. При инсулинорезистентности, клетка не реагирует на обычные дозы инсулина, требуются более высокие концентрации, чтобы завести глюкозу в клетку. Высокие уровни инсулина называют гиперинсулинемией. Гиперинсулинемия способствуют   повышению андрогенов. Высокие уровни андрогенов мешают нормальному развитию фолликулов в яичниках. Фолликулы начинают созревать, но останавливаются на ранних стадиях, достигая диаметра не более 1 см.

Нарушение секреции ФСГ и ЛГ также способствует дисбалансу в продукции андрогенов и эстрогенов в яичниках. Часто наблюдается увеличение секреции ЛГ при нормальных показателях ФСГ.

Обычна тот или иной фактор превалирует, но присутствуют все вышеперечисленные нарушения:

  • аномальная выработка гонадотропинов (ФСГ, ЛГ),
  • гиперинсулинемия
  • избыток андрогенов.

 

Как проявляется СПКЯ?

 

Ановуляцию в случае СПКЯ подозревают при наличии редких менструаций (олигоменоррея) или при их отсутствии (аменорея).

Ановуляция на фоне СПКЯ – ведущая причина исчезновения менструаций (вторичная аменорея) у пациентов, обращающихся за лечением по поводу бесплодия.

Часто женщины с СПКЯ имеют характерный внешний вид.

Почти у половины женщин с СПКЯ есть лишний вес.  Тип отложения жира в организме имеет отношение к регулярности менструального цикла и инсулинорезистентности. Часто говорят о распределении в форме «яблока» или «груши». В первом случае в основном жировая ткань распределяется вокруг живота, во втором вокруг бёдер и ягодиц. При распределении вокруг живота чаще наблюдается нарушение менструального цикла и чаще бывает инсулинорезистентность.

Наличие признаков гиперандрогении (акне, гирсутизм, облысение по мужскому типу) говорит о возможном наличии СПКЯ. Вирилизация («омужествление») говорит о серьезных нарушениях секреции андрогенов.  При ее наличии необходимо исключить другие причины гиперандрогении:

  1. андроген-секретирующих опухоли
  2. неклассическую форму гиперплазии надпочечников
  3. синдром Кушинга.

Акантозис нигриканс (acanthosis nigricans) – это признак выраженной инсулинорезистентности, часто встречается при СПКЯ и ожирении.

 

 

Лабораторные изменения:

 

  1. У трети женщин с СПКЯ имеется повышение общего тестостерона.

При концентрации более 5 нмоль/л необходимо исключить другие причины повышенного тестостерона:

  • андрогенсекретирующие опухоли яичников или надпочечников,
  • врожденной гиперплазию надпочечников
  • синдром Кушинга.

Наиболее частая форма врождённой гиперплазии надпочечников, связанна с дефицитом 21 – гидроксилазы. У этих женщин имеются повышенные концентрации 17 – гидроксипрогестерона.

 

  1. Измерение свободного тестостерона считается наиболее достоверным методом оценки гиперандрогении. Дело в том, что половые гормоны, в том числе и тестостерон, находятся в двух состояниях: часть из них прикрепляется к особым белкам (белок, связывающего половые гормоны) и считается неактивной, а другая находится в свободном состоянии и  оказывает свое действие на клетки мишени. Повышение уровня инсулина (гиперинсулинемия) ведет к уменьшению белка, связывающего половые гормоны, и как следствие, при вроде бы нормальном уровне гормонов, концентрация свободного, активного гормона становится выше.
  2. Работу яичников в основном регулируют два гормона: фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ). При СПКЯ происходит увеличение концентрации ЛГ, но не ФСГ. При высоких уровнях ЛГ чаще наблюдаются нарушении менструального цикла, выкидыши, снижаются шансы на зачатие ребенка.
  3. Антимюллеров гормон (АМГ) также увеличен при СПКЯ.

Характерным признаком СПКЯ является отсутствие овуляции.

Как определить была или нет овуляция?

  1. Измерение прогестерона.

Прогестерон образуется в желтом теле. Желтое тело появляется на месте овулировавшего фолликула.

Повышение прогестерона до 30нмоль/л говорит о наличии овуляции. Обычно он максимально повышен на 20-21 день цикла (на 7 день после овуляции). Но при нерегулярном цикле бывает сложно выбрать правильный день для измерения прогестерона.

  1. УЗИ яичников.

Обычно требуется измерить несколько раз в течение менструального цикла. Наблюдает за ростом фолликулов, а потом регистрируют и желтое тело.

  1. Измерение ЛГ

ЛГ повышается за 36 часов до овуляции. Измерить его можно с помощью тестов на овуляцию или сдав кровь (что более достоверно).

Есть одна проблема. При СПКЯ ЛГ итак повышен, поэтому возможна ложная диагностика овуляции.

Дополнительное обследование касается других причин ановуляции.

Частые причины вторичное аменореи (отсутствия менструации):

  • Раннее истощение яичников
  • Гиперпролактинемия
  • Аменорея, связанная с потерей веса или с занятиями спортом
  • Гипогонадотропный гипогонадизм

 

УЗИ при СПКЯ.

PSOC USПри СПКЯ яичники имеют характерную ультразвуковую картину. В них имеется множество мелких фолликулов по периферии яичника, их иногда называют «ожерельем». Обычно это 9-12 фолликулов диаметром до 9 мм.  За счет разрастания стромы яичника (ткань которая окружает фолликулы) увеличивается и объем яичников, обычно он более 10 мл.

 

Лечение бесплодия при СПКЯ.

 

Снижение веса.

С одной стороны, это просто, с другой, может представлять очень сложную задачу.

Как мы уже говорили выше, высокие уровни инсулина усугубляют развитие СПКЯ, лишний вес способствует инсулинорезистентности и как следствие ведет к повышению инсулина. Нормализация веса тела, по крайней мере, до индекса массы тела ниже 30 кг/м2 (норма 19-25 кг\м2) помогает восстановить менструальный цикл, улучшает результативность всех видов лечения бесплодия, ведет к снижению уровня инсулина и тестостерона. Даже небольшое, 5%-снижение веса ведет к уменьшению жировой ткани, повышает чувствительность к инсулину и способствует восстановлению овуляции.

 

Стойкой нормализации веса тяжело добиться без изменения образа жизни. Требуется коррекция характера питания и уровня физической активности. В ряде случаев может понадобиться медикаментозная поддержка или хирургическое лечение.

Необходимо обращать внимание на безопасность медикаментозных препаратов, т.к. основная цель это беременность.

 

Лечение ановуляции

  1. Клостилбегит.

 

Антиэстрогены используются для лечения ановуляции очень давно. Наиболее известный антиэстроген – клостилбегит. Обычно с него начинают лечение ановуляции при СПКЯ.  Регуляция работы яичников осуществляется из гипофиза и гипоталамуса (структуры, которые находятся в головном мозге). Гипофиз и гипоталамус оценивают уровень эстрогенов в крови, если он низкий дается сигнал усилить работу яичников, если он высокий, то яичники отдыхают. При назначении антиэстрогенов, гипоталамус и гипофиз считают, что эстрогенов мало и интенсивно стимулируют выработку ФСГ. Фолликулостимулирующий гормон заставляет яичники работать интенсивнее, что ведет к образованию фолликулов и к овуляции.

 

Цель стимуляции овуляции смоделировать физиологические изменения в организме и вызвать рост 1-2 фолликулов.

 

Клостилбегит (кломифен) вызывает овуляцию примерно у 70-80% пациентов. Эффективность терапии клостилбегитом довольно высокая. Беременность наступает у 15% женщин в течение одного цикла и у 67% через 6 месяцев лечения. Однако при наличии других причин бесплодия достигнуть этих цифр сложно.

Если удалось достигнуть овуляции в течении 3-6 циклов, но беременность не наступила, необходимо рассмотреть и другие варианты лечения.

Побочные эффекты клостилбегита:

  • нарушения зрения
  • приливы
  • вздутие живота
  • смена настроения
  • нагрубание молочных желез
  • головокружение
  • тошнота

 

При стимуляции клостилбегитом существует риск многоплодия, около 6-11%.

Часть пациентов с СПКЯ не реагирует на клостилбегит. В этом случае говорят о кломифенрезистентности. Помочь этим пациентам могут метформин (сиафор), ингибиторы ароматазы, гонадотропины и хирургическое лечение.

 

  1. Гонадотропины.

 

Гонадотропины назначают в случаях, когда отсутствует положительный эффект от клостилбегита. Кроме того, их используют при наличии побочных эффектов от клостилбегита.

Начинают обычно с малых доз, цель получение 1-2 фолликула. Основной минус гонадотропинов – высокая стоимость препаратов, по сравнению с клостилбегитом.

  1. Препараты, повышающие чувствительность к инсулину.

 

Метформин (сиафор) долгие годы использовался как противодиабетический препарат. Действие его направлено на облегчение попадания инсулина в клетку, повышение чувствительности рецепторов клетки к инсулину.

При СПКЯ часто наблюдается снижение чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность). Назначение препаратов, восстанавливающих чувствительность рецепторов к инсулину, может исправить ситуацию и нормализовать обмен гормонов, что приведет к появлению овуляции. Чувствительность рецепторов к инсулину восстанавливается, уровень инсулина снижается, в след за этим снижается уровень андрогенов, что способствует восстановлению процесса формирования фолликулов и появлению овуляции.

Однако с точки зрения восстановления овуляции метформин проигрывает клостилбегиту и гонадотропинам. Но использование метформина в комбинации с клостилбегитом может помочь в случаях, когда один клостилбегит не справляется (клостилбегит-резистентные яичники).

  1. Хирургическое лечение при СПКЯ (дриллинг, каутеризация, клиновидная резекция яичников).

 

Оперативное лечение один из самых старых и эффективных методов лечения ановуляции при СПКЯ. Кроме того, он лишен таких недостатков стимуляции яичников, как риск многоплодия и возникновения синдрома гиперстимуляции яичников.

До конца непонятно, почему удаление части яичника помогает восстановить овуляцию у женщин с СПКЯ.

Проведённая операция позволяет вернуть регулярный менструальный цикл.

Наиболее эффективна данная процедура у пациентов с СПКЯ, имеющих высокий ЛГ. У женщин с СПКЯ, имеющих выраженную гиперандрогению, ожирение и длительно существующее бесплодие – операция менее эффективна.

Операция относительно безопасна, осложнения встречаются редко. Наиболее частое осложнение — это формирование послеоперационных спаек.

Эффект от операции временный, менструальный цикл и овуляция, если все удачно, восстанавливается на 1-2 года. Т.е. оперативное лечение, даже успешное, не ведет к полному излечению.

Главный же минус оперативного лечения при СПКЯ — это необратимая потеря овариального резерва. Восстановить его невозможно. И даже ЭКО может не привезти к нужному результату. В этом случае единственным выходом будет донорство яйцеклеток.

Поэтому оперативное лечение СПКЯ оправдано лишь у женщин, которые не имеют возможности наблюдаться во время стимуляции яичников.

 

  1. Лечение бесплодия при СПКЯ с помощью ЭКО.

 

Безусловно лечение бесплодия при СПКЯ с помощью ЭКО это самый быстрый путь достижения беременности. Современные технологи позволяют сделать это быстро, эффективно и безопасно.

Читайте также:

СПКЯ как эволюционное преимущество.

ЭКО и СПКЯ. Как добиться максимального результата при лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ?