ЭКО и СПКЯ. Как добиться максимального результата при лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ?

 

Если проблема бесплодия только в отсутствии овуляции, то можно обойтись и без ЭКО.

В других случаях, когда нет эффекта от стимуляции или есть другие причины бесплодия, возникает необходимость в применении ЭКО.

У женщин с СПКЯ имеются свои особенности, которые влияют на ход программы ЭКО:

1. Высокий овариальный резерв.

2. Высокий риск синдрома гиперстимуляции яичников.

3. Высокие уровни гормонов во время стимуляции яичников

4. Больше яйцеклеток, но хуже показатели оплодотворения

5. Меньше доля эмбрионов высокого качества.

Другими словами, яйцеклеток можно получить больше, но качество их несколько хуже. Однако, в конечном итоге абсолютное число эмбрионов хорошего качества такое же, а часто выше, чем у женщин без СПКЯ. С точки зрения прогноза результативности программы ЭКО, это самые перспективные пациенты.

Самое большое «НО», это высокий риск синдрома гиперстимуляции яичников. К счастью, ее можно   избежать.

 

Как   избежать синдрома гиперстимуляции яичников при СПКЯ?

Развивается синдром во время программы ЭКО. Поэтому и профилактику проводят во время программы ЭКО.

Как женщина может повлиять на риск гиперстимуляции.

Есть больше белковой пищи (мясо, рыба, творог, бобовые и т.д.).

• Жидкость в сосудах удерживается за счет онкотического давления, чем больше белка, тем выше онкотическое давление и тем лучше жидкость держится в сосудах. При снижении концентрации белка в крови, снижается онкотическое давление и жидкость начинает «пропотевать» сквозь стенку сосудов в окружающие ткани. Кровь же внутри сосудов становится гуще, менее текучей. Что ведет к риску тромбоза (закупорки сосудов) и нарушению кровоснабжения разных органов.

Много пить, 2-4 литра жидкости в сутки.

• Большое количество потребляемой жидкости будет способствовать поддержанию нормальной текучести крови, кровь не будет «густеть». Кроме того, с жидкостью будут выводится вещества, способствующие повышению проницаемости сосудистой стенки.

И все же основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников заключена в особом подборе препаратов, доз и тактики лечения.

Идеальная программа ЭКО при СПКЯ.

Существует огромное количество различных схем стимуляции яичников. Практически любую из них можно использовать у пациентов с СПКЯ с той или иной долей успеха и безопасности. Я остановлюсь на той, которую нельзя использовать из-за высокого риска и той, которую следует использовать по причине низкого риска и высокой эффективности.

1. Самый опасный протокол для пациентов с СПКЯ

• Нельзя использовать длинный протокол с агонистами. В длинном протоколе для подавления образования собственного ФСГ с 20-21 дня предшествующего цикла назначают агонисты гонадолиберинов (декапептил, диферелин, золадекс), т.е. начинают программу с агонистов. Агонист должны усиливать действие чего –либо, но дело в том, что выделяться агонист должен особым образом. Должен быть определённый ритм, и амплитуда или другими словами количество вещества и частота его выделения определяют, что и как будет синтезироваться.
• Количество и ФСГ, и ЛГ будет зависеть от ритма выработки агонистов гонадолиберинов. При назначении агонистов в организме создается постоянная концентрация вещества вместо пульсирующей, что мешает выработке ФСГ и ЛГ происходит блокада. Т.е. агонисты «перегружают» рецепторы и в результате, те становятся нечувствительны к дальнейшей стимуляции. Причем перед тем, как подавить рецепторы, они вызывают всплеск их активности. После короткой вспышки активности, образование собственного ФСГ и ЛГ прекращается.
• Для окончательного дозревания яйцеклеток в длинном протоколе в конце стимуляции назначают ХГЧ (прегнил, овитрель, ХГЧ). Особенность действия этого гормона в том, что он действует примерно неделю. И продолжает стимулировать яичники все это время. Что конечно усугубляет синдром гиперстимуляции яичников.
• При наступлении беременности состояние женщины продолжает ухудшаться, потому что плодное яйцо начинает выделять ХКЧ и продолжает стимулировать яичники и усугублять синдром гиперстимуляции.

 

2. Оптимальный протокол ЭКО при СПКЯ — протокол с антагонистами (цетротид, оргалутран).

• В этом случае для дозревания яйцеклетки можно использовать агонисты гонадолиберинов. (декапептил, диферелин). Агонисты прежде чем «перегрузить» рецепторы и подавить их, первоначально дают резкий стимулирующий эффект. Этот эффект   приводит к значимому увеличению ФСГ и ЛГ, точно также как это происходит и в природе. Но действие агонистов (декапептил и диферелин), в отличии от ХГЧ заканчивается через пару дней, и уже ничто не стимулирует яичники. Они наконец-то отдыхают.
• Использование агонистов в качестве триггера, сводит риск гиперстимуляции практически к нулю. Но есть существенный недостаток этого подхода. Использование агонистов в качестве триггера снижает шансы на беременность в «свежем» переносе. Поэтому для сохранения высокой эффективности, правильным будет криоконсервировать все эмбрионы и сделать перенос в следующем менструальном цикле.

3. Выбор препарата для стимуляции

Еще один важный момент касается выбора препарата для стимуляции.

Препарат используется обычно только тот, который содержит ФСГ (гонал, пурегон). Комбинированные препараты, содержащие ФСГ и ЛГ (мерионал, менопур, перговерис) особых преимуществ не дают и могут даже мешать.

Дозы ФСГ обычно от 75 до 225 МЕ.

Если доза маленькая – яйцеклетки не вырастут, если слишком большая выше риск гиперстимуляции.

Выбирая между этими крайностями, я склоняюсь скорее к высоким дозам. У нас есть еще способы уйти от гиперстимуляции, а вот исправить ситуацию с недостаточным количеством яйцеклеток   будет сложнее.

4. Что происходит с эндометрием в протоколе ЭКО у пациентов с СПКЯ?

Рост эндометрия зависит от концентрации половых гормонов (эстрогены и гестагены) и от их соотношения. Эти гормоны образуются в яичниках.

Во время стимуляции созревает большое количество фолликулов. И каждый из них выделяет гормоны.  При СПКЯ фолликулов созревает особенно много, поэтому уровни гормонов значительно превышают физиологические. Подобный гормональный дисбаланс снижает качество эндометрия, а это в свою очередь мешает имплантации.

Это еще одна причина, почему при СПКЯ эмбрионы лучше переносить в криопротоколе, после того как организм восстановится и уровень гормонов нормализуется.

 

Такой подход позволит с одной стороны, уйти от синдрома гиперстимуляции, а с другой сохранить высокие шансы на беременность.

 

5. Как это выглядит в реальности?

На 2-3 день цикла начинается стимуляция яичников (условно, пусть это будет 1 января), длится стимуляция 10 дней (до 10 января), через день после окончания стимуляции пройдет пункция фолликулов и сбор яйцеклеток (12 января). В день пункция получают сперму и происходит оплодотворение яйцеклеток. Следующие 5-6 дней происходит культивирование эмбрионов с последующей криоконсервацией.

Через неделю после пункции (19 января) начнется менструация. Она начинается раньше, чем предполагалось бы. Дело в том, что на фоне стимуляции резко увеличивается в крови концентрация эстрогенов.  После пункции они также резко снижаются, что ведет к спазму сосудов, питающих эндометрий и как следствие, к отторжению эндометрия — начинается менструация. Организм приходит в себя и начинается новый менструальный цикл. Перенос эмбрионов происходит после подготовки эндометрия, на 15-20 день цикла, в нашем случае условно это будет 2-6 февраля.

Такой протокол ЭКО можно назвать «сегментированным». Т.к. сначала мы проводим стимуляцию, получаем яйцеклетки и останавливаемся. Эта остановка позволяет организму восстановится, «прийти в себя».  Гормональный фон приходит к исходному, начинается менструация. В новом цикле мы продолжаем протокол, завершая его переносом эмбрионов.

Такой протокол наиболее эффективен и безопасен для большинства пациентов, и особенно при наличии у них СПКЯ.

 

6. Что важно понимать.

Для осуществления этого плана клиника, где будет проводится ЭКО пациентке с СПКЯ, должна обладать высокоэффективной криоконсервацией. В противном случае программа будет намного менее безопасной и эффективной.

Главным признаком высокоэффективной криоконсервации в клинике, является более высокая результативность в программах с размороженными эмбрионами, по сравнению со «свежими».

Читайте также :

СПКЯ как эволюционное преимущество.

Лечение бесплодия, связанного с СПКЯ (синдром поликистозных яичников).