Стимуляция яичников в протоколе ЭКО.
Стимуляция яичников, как правило, обязательный этап программы ЭКО.
Зачем стимулировать яичники, если созревает собственный фолликул? При стимуляции получаем больше клеток, соответственно больше эмбрионов и выше шансы на получение беременности в результате одной программы ЭКО (переносов эмбрионов в полость матки может быть и несколько).
Какие задачи ставятся при 
стимуляции кроме получения оптимального количества клеток? Во-первых, сделать это безопасно для женщины, избежать осложнений, прежде всего синдрома гиперстимуляции яичников; во-вторых, сделать это комфортно, психологически и финансово.
Немного почита в форумы, собрав информацию об ЭКО можно обнаружить, что протокол стимуляции может быть «длинный», «короткий», «в естественном цикле», «японский», с «минимальной стимуляцией», и другие. Можно услышать шутку, что каждый уважающий себя репродуктолог должен придумать свой протокол стимуляции яичников. Между тем, в любом протоколе используются одни и те же физиологические механизмы и ограниченный спектр «инструментов» (лекарственные препараты).
Физиологические механизмы регуляции образования фолликулов.
В организме женщины существует определённая иерархия гормональных взаимодействий. В усеченном виде выглядит следующим образом. В гипоталамусе (структура в нижних отделах головного мозга, центр управления базовыми параметрами организма) вырабатываются релизинг-гормон, причем вырабатывается он ритмично, волнами или всплесками, разной интенсивности и частоты, условно, если бы это были звуки, то видимо была бы какая-то мелодия. Действует релизинг-гормон на гипофиз (структура находится сразу под гипоталамусом и соединена с ним тонкой ножкой), там в зависимости от «мелодии» вырабатываются два гормона лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулируюий (ФСГ) причем, в разной концентрации, в разные дни менструального цикла. Эти два гормона контролируют работу яичников, а именно, и фолликулов, их перерождение в желтое тело, поддержание его работы. В фолликуле, а далее в желтом теле, вырабатываются эстрогены и гестагены (прогестерон), они влияют на разные ткани в организме, везде где только есть к ним рецепторы, и оказывают через них свое действие. В том числе рецепторы есть и в гипоталамусе (о нем говорили выше), т.е. кровь с эстрогенами попадает в гипоталамус, если кровь содержит мало эстрогенов, то он дает сигнал по цепочке усилить выработку ФСГ, а он в свою очередь заставляет работать яичники более интенсивно. С возрастом, когда овариальный резерв снижается, требуется все больше и больше усилий со стороны гипоталамуса и гипофиза, для поддержания приемлемого уровня эстрогенов в организме. Т.е. уровень ФСГ в крови с годами растет, а к менопаузе поднимется до очень высоких цифр, пытаясь заставить яичники работать и выделять достаточное количество эстрогенов.
Какими «инструментами» мы пользуемся.
ФСГ и ЛГ.
Есть препараты, содержащие только ФСГ (гонал, пурегон), а есть те, которые содержат комбинацию ФСГ и ЛГ (менопур, перговерис). Мы их называем одним словом – гонадотропины. Это основа стимуляции в большинстве случаев. Используя ФСГ мы действуем непосредственно на яичник, меняя дозу мы можем вызвать рост разного количества фолликулов, чем меньше овариальный резерв, тем большие дозы нам требуется использовать для получения результата, соответственно, чем больше резерв, тем меньшей дозой мы можем обойтись.
Агонисты релизинг гормона (декапептил, диферелин,
бусерелин).
Есть ежедневные формы, а есть депо-формы. Эти препараты действуют стимулирующе на рецепторы в гипофизе, но при избыточной стимуляции рецепторы оказываются перегруженными сигналами и перестают нормально реагировать (в интернете на это очень 
похожи DOS-атаки). Сначала имеется стимулирующий эффект (рост ФСГ), а потом рецепторы блокируются, нарушается выработка ФСГ и ЛГ.
Эти препараты используются для двух целей: во-первых, они позволяют нам убрать собственную регуляцию организма и дают нам делать с яичниками то, что мы считаем нужным. Организм устраивает один фолликул, нам нужно много; во-вторых, можно исп ользовать первоначальный стимулирующий эффект агонистов в качестве триггера овуляции (последний укол во время стимуляции, позволяющий яйцеклеткам окончательно дозреть).
Антагонисты релизинг гормона (оргалутран, цетротид).
Эти препараты просто блокируют рецепторы, без какого –либо стимулирующего эффекта, что ведет к прекращению выработки ФСГ и ЛГ. Назначают эти препараты, когда фолликулы достигают определённого размера и есть вероятность, что организм самостоятельно запустит процесс подготовки к овуляции и сделает это раньше, чем нам нужно (еще мало выросло фолликулов).
Человеческий хорионический гонадотропин (прегнил, овитрель).
Основная роль – использование в качестве триггера овуляции. Главный недостаток в том, что он действует слишком долго, оказывая стимулирующее действие на яичники, что нежелательно в случае синдрома гиперстимуляции яичников.
Клостилбегит или кломифен цитрат (СС).
Один из старейших препаратов. Это антиэстроген, создает у организма иллюзию, что эстрогенов мало, гипоталумус в ответ пытается исправить ситуацию и запускает цепочку, стимулирует выработку собственного ФСГ. Этот препарат используется при минимальной стимуляции, при сниженном овариальном резерве. Основной минус – негативно влияет на эндометрий.
Какой протокол лучше?
В общем, любой протокол стимуляции можно использовать практически в любом случае. Но в каждом конкретном случае определенный протокол имеет некоторые преимущества. В первую очередь, выбор протокола стимуляции зависит от овариального резерва (чем он больше, тем легче получить яйцеклетки, чем меньше тем сложнее это сделать), во вторую от каких то других факторов.
На практике из всего многообразия схем стимуляции я чаще всего использую протокол с антагонистами, его нередко называют «короткий», но это не верно, т.к. понятия «короткий» и «длинный» относятся к протоколам с агонистами. Протокол с антагонистами позволяет получить максимально возможное количество яйцеклеток и сделать это безопасно, т.к. есть возможность уйти от синдрома гиперстимуляции, используя в качестве триггера агонист.
| Сниженный овариальный резерв | Нормальный овариальный резерв | Большой овариальный резерв | |
| Протокол с анатгонистами | ДА, т.к. позволяет получить яйцеклетки используя меньшее количество лекарств (гонадотропинов, ФСГ). | ДА. | ДА, протокол выбора, т.к. оставляет возможность уйти от гиперстимуляции. |
| Длинный протокол с агонистами | ДА, как запасной вариант. | МОЖНО, но НЕ НУЖНО, т.к. уйти от гиперстимуляции будет намного тяжелее. | Точно НЕТ, т.к. высокий риск гиперстимуляции. |
| Минимальная стимуляция (клостильбегит и/или очень небольшие, до 800-900 суммарной дозы гонадотропинов) | ДА, если все равно мало клеток, при этом протоколе можно потратить меньше лекарств, т.е сделать его дешевле. Конечный результат не страдает, по сравнению с другими вариантами, а может быть и лучше. | ДА, как опция удешевления обычного протокола с небольшим снижением эффективности программы. | ДА, как опция удешевления обычного протокола с небольшим снижением эффективности программы. |
| Естественный цикл | ДА, если при стимуляции получаем одну-две клетки, так по крайней мере будет дешевле. | ДА, если есть противопоказания к проведению обычной стимуляции. Существенно ниже эффективность. | ДА, если есть противопоказания к проведению обычной стимуляции. Существенно ниже эффективность. |
| Короткий протокол с агонистами | НЕТ. | НЕТ. | НЕТ. |
Отдельно стоят протоколы в которых за один менструальный цикл стимуляция проводится дважды. Подобные стимуляции дают преимущества в случаях сниженного овариального резерва и возможно при плохом росте эмбрионов (пока недостаточно убедительных данных).
Читайте также: